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予約フォーム

当院での診察予約のための申込専用フォームです。
メールでの診察はいたしておりません。予めご了承ください。
尚、電話でも予約を承っております。
* 休祭日、平日深夜もお電話によるご予約やご相談などのお問い合わせを承ります。 *
手術、アフターピルのご相談などお急ぎ、お困りの際はどうぞお問い合わせ下さい。
転送電話での対応の際は、繋がるまで多少のお時間をいただくことがありますがお許し下さい。
TEL.03-5907-6158

ご注意 3日以内に診察希望の場合はお電話にてご連絡ください。
神経内科外来は木曜日、土曜日限定で、かつ予約をお受けできない日もございます。
ご迷惑をおかけいたしますが、神経内科予約に関しましてはお電話によるお問い合わせをお願い致します。
 午前休診 /14:00-17:50
11:15-14:00/17:00-20:00
10:00-13:00/16:00-19:00
11:00-13:00/16:00-19:00
10:00-13:00/16:00-20:00
10:00-13:00/15:00-18:00

3日目以降のご希望日をご指定ください。
お急ぎの場合と神経内科受診希望の場合はお電話にてお問い合わせ頂きますようお願い申し上げます。
電話03-5907-6158
再診の患者さんは【診察希望科目と症状】欄にて再診とご記入ください。
【休診のご案内】日曜・祝祭日は休診しております。
年末年始および臨時の休診、診療時間変更に関しましては、
トップページのNEWS欄でお知らせいたしますのでご確認下さい。
GW期間中も暦通りに休診させていただきますので、何卒、ご理解の程お願いいたします。


診察希望日

第1診察予約希望日
希望日は明後日以降を選んでください。

年  月  日  ※日曜・祝日は休診です。

希望時間

 ※初診の場合には、終了時間の30分前まででご指定下さい。

第2診察予約希望日
希望日は明後日以降を選んでください。

年  月 

希望時間


ご連絡先

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漢字   フリガナ

電話(携帯電話可)

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入力確認のため、コピーせずにもう一度入力してください。


ご連絡方法について

当院からの連絡方法

電話連絡が可能な時間帯
(希望する場合だけ)


診察希望科目と症状

診察希望科目

今の症状
いつごろからどんな症状か?


プライバシーポリシー規約

個人情報に関する取り扱いについて(個人情報保護に関する基本方針)

山手大塚レディスクリニック(以下「当院」と表記します)は、個人情報保護の重要性に鑑み、また、業務に対する社会の信頼をより向上させるため、個人情報の保護に関する法律(個人情報保護法)その他の関連法令等を遵守して、個人情報を適正に取り扱うとともに、安全管理について適切な措置を講じます。当院は、個人情報の取扱いが適正に行われるように従業者への教育・指導を徹底し、適正な取扱いが行われるよう取り組んでまいります。また、個人情報の取扱いに関する苦情・相談に迅速に対応し、当院の個人情報の取扱い及び安全管理に係る適切な措置については、適宜見直し改善いたします。

1.個人情報の取得
当院は、業務上必要な範囲で、かつ適法で公正な手段により個人情報を取得します。

2.個人情報の利用目的
当院は、患者様の医療のために、患者様の個人情報を利用します。これらの目的のほかに利用することはありません。上記の利用目的を変更する場合には、その内容をご本人に対し公表します。なお、この利用目的は、公表するとともに、患者様ご本人よりの直接書面にて個人情報をいただく場合に明示することといたします。

3.個人情報の第三者への提供
当院は、次の場合を除いて、ご本人の同意なく個人情報を第三者へ提供することはありません。
1. 法令に基づく場合
2. 国の機関、もしくは地方公共団体叉はその委託を受けた者が、法令に定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。

4.個人データの安全管理措置
当院は、ご本人の個人情報を正確、最新なものにするよう常に適切な処置を講じています。また、法令などにより要請される、組織的、技術的、人的な各安全管理措置を実施し、ご本人の個人情報への不当なアクセス、個人情報の紛失・破壊・改ざん・漏えいなどを防止するため、万全を尽くしています。万一、個人情報に関する事故が発生した場合には、迅速かつ適切に対応いたします。

5.当院に対するご照会
下記お問い合わせ窓口にお問い合わせください。
お問い合わせ窓口
山手大塚レディスクリニック 院長 木村友美
Tel.03-5907-6158


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